İŞVERENİN :
Adı Soyadı-Unvanı :
Adresi :
İŞÇİNİN :
Adı/Soyadı :
Sigorta Sicil Numarası :
İşe Başlama Tarihi : …/…./….
İşten Ayrılış Nedeni :
… adresinde bulunan işyerinizde … – … tarihleri arasında çalışmış bulunmaktayım. …’da bulunan işyerinin …’ya taşınması 4857 sayılı İş Kanunu’ nun 22. maddesi uyarınca çalışma koşullarında esaslı değişiklik teşkil etmektedir. Bu itibarla iş sözleşmemi haklı olarak feshettiğimi tarafınıza bildirir, kıdem tazminatımın … tarihine kadar tarafıma ödenmesini talep ederim. …/…/…
İŞÇİNİN
Adı Soyadı
İmza